תביעה נגד הראל: אישרה תגמולי סיעודי – וחזרה בה

מבוטח בן 71 מראשון לציון תובע את חברת הביטוח הראל, לאחר שמומחה מטעמה קבע כי הוא סיעודי ואישר את תביעתו, אך החברה חזרה בה כעבור חודשיים בעקבות חקירה סמויה.

האם חברת ביטוח רשאית להכיר במבוטח כחולה סיעודי על סמך בדיקת רופא מטעמה, לשלם לו תגמולים ולאחר מכן לבטל את זכאותו באמצעות חקירה סמויה?

שאלה זו עומדת במרכז תביעה שהגיש בימים אלה מבוטח בן 71 מראשון לציון נגד חברת הביטוח הראל, באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות'. על פי כתב התביעה, המבוטח רכש פוליסת סיעוד פרטית בשם 'גולדן קר', המקנה לו תגמול חודשי של 5,236 שקלים במקרה של מצב סיעודי.

בשנים האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי והתפקודי, והוא החל לסבול מפיברומיאלגיה, כאבים כרוניים, בעיות גב ואגן, סחרחורות וחוסר יציבות. לאחר שפנה אל החברה, נשלח לביתו רופא מומחה שקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בפעולות יומיומיות כמו הלבשה, רחצה ומעברים, ובעקבות זאת אישרה הראל את תביעתו לתקופה זמנית.

אלא שכעבור פחות חודשיים חזרה בה החברה, וטענה כי ממצאי חקירה סמויה מעלים שהוא מסוגל לתפקד בכוחות עצמו. בתביעה נטען כי מכתב הדחייה אינו מפרט את פרטי החקירה, וכי אין להשוות בין הערכה רפואית מקצועית לבין תיעוד חקירתי נקודתי שנעשה בידי אדם חסר ידע רפואי.

עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד אמרו: 'המקרה מצטרף לתופעה רחבת היקף שבה מתנערת הראל מאלפי מבוטחים סיעודיים הנמצאים בשפל חייהם'. בבית המשפט דורשים השניים לחייב את החברה בתשלום תגמולים, בהמשך תשלום הקצבה לעתיד, וכן בפסיקת ריבית מיוחדת בשל התנהלות חסרת תום לב.