תושב ראשון לציון נגד חברת הראל: אישרה מבוטח כסיעודי וחזרה בה

מבוטח בן 71 מראשון לציון הגיש תביעה נגד חברת הראל בטענה ששללה את זכאותו לתגמולי סיעוד על בסיס חקירה סמויה, וזאת לאחר שמומחה רפואי מטעמה קבע חד-משמעית כי הוא זקוק לעזרת הזולת בפעולות יומיומיות.

האם חברת ביטוח רשאית לשלול מעמד של חולה סיעודי לאחר בדיקת רופא מומחה רק בעקבות צילום סמוי? זו השאלה שעומדת במרכז תביעה חדשה.

התביעה הוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה על ידי מבוטח בן 71 מראשון לציון, באמצעות עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד רפאל אלמוג ושות'. על פי כתב התביעה, המבוטח רכש פוליסת סיעוד פרטית מסוג 'גולדן קר' בחברת הביטוח הראל, המבטיחה תגמול חודשי של 5,236 שקלים במקרה של אובדן עצמאות תפקודית.

בשנים האחרונות חלה הידרדרות משמעותית במצבו הבריאותי של התובע. הוא סובל מפיברומיאלגיה, כאבים כרוניים, בעיות גב ואגן, סחרחורות, חולשה וקושי בהליכה. בעקבות פנייתו, שלחה הראל רופא מומחה שבדק אותו בביתו וקבע כי הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו שלוש פעולות חיוניות – הלבשה, רחצה ומעברים – ולכן הוא זכאי לתגמולי סיעוד מלאים. החברה אף החלה לשלם את התגמולים כנדרש.

אלא שכעבור פחות חודשיים חזרה בה חברת הביטוח מההחלטה. במכתב הדחייה נטען כי חקירה סמויה העלתה שהאיש מסוגל לתפקד בכוחות עצמו. בכתב התביעה מודגש כי מכתב החברה נעדר פירוט מינימלי לגבי מה שנצפה בחקירה, וכי אין להשוות בין בדיקה רפואית מקצועית לבין תיעוד מגמתי של חוקר שאינו איש מקצוע בתחום הרפואה.

עורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד אמרו: "המקרה מצטרף לתופעה רחבת מימד שבה מתנערת הראל מאלפי מבוטחים סיעודיים בשפל חייהם, ללא יכולת אמיתית להתגונן". בתביעה דורשים השניים לחייב את הראל בתשלום תגמולים בסך 16,930 שקלים, בהמשך התשלומים כחוק, וכן בפסיקת ריבית מיוחדת בשל התנהלות חסרת תום לב.